Dokumentationspflicht

Mit der Betreuung jedes Patienten durch den Arzt entsteht ein „Behandlungsvertrag“. Dieser schließt eine Dokumentationspflicht ein. Dokumentiert werden der Name des Patienten und Datum des Besuches, Anamnese , Beschwerden , Verdachtsdiagnosen, Verordnung von Arznei- mitteln, Ergebnis der Behandlung, Wiederbestellung. Auch die Art der Nachbehandlung, Befunde, OP-Berichte, Röntgen - und Sonographie- aufnahmen, EKG- und CTG-Streifen oder Überweisungsempfehlungen sind zur Dokumentation empfohlen. Zweck der Dokumentation ist es, jederzeit über den Stand der Behandlung eines Patienten Auskunft geben zu können, damit mit behandelnde Ärzte umfassend informiert sind und im Konfliktfall der Patient oder sein Rechtsbeistand eine lesbare Ausfertigung erhalten können. Die Dokumentation darf heute elektronisch erstellt sein, muss aber gegen nachträgliche Veränderung gesichert sein. Die Aufbewahrungsfrist beträgt allgemein zehn Jahre, Ausnahmen können vorgeschrieben werden wie beispielsweise die 30-jährige Aufbewahrungsfrist nach dem Transfusionsgesetz.

Die Dokumentation hat durch die Einführung der auf DRG basierenden Fallpauschalen zusätzlich für die Abrechnung der Leistungen an Bedeutung gewonnen. Das Universitätsklinikum nutzt ein leistungsfähiges EDV-System zur Speicherung und Verarbeitung der Patientendaten.